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La douleur thoracique en consultation: du médecin généraliste aux thérapies hospitalières

L’angor est défini comme une ischémie du myocarde causée par un déséquilibre entre les besoins en oxygène du myocarde supérieur  à un apport insuffisant. La prévalence atteint 13 % chez les hommes de plus de 65 ans. La mortalité annuelle d’une maladie coronaire varie entre 1. 2 et 2. 4 %. Pour le Dr Mike El-Mourad, cardiologue au  site Delta du Chirec «Le diagnostic combine les symptômes, les examens non invasifs, une probabilité prétest positive».

Les caractéristiques de la douleur angineuse sont multiples : il s’agit d’une douleur caractérisée comme un serrement, une oppression ou bien une sensation d’étouffement rétrosternal ou épigastrique, provoquée par l’effort ou des émotions fortes ou après un repas. Cette douleur peut augmenter à l’effort et associée à une dyspnée, une faiblesse, une fatigue ; elle n’est pas liée au repos. La douleur peut irradier vers le bras droit, bras gauche, les deux bras, ou bien le cou et les mâchoires.  Cette douleur dure entre 5 et 10 minutes avec un début graduel et un soulagement au repos. Elle ne varie pas ni avec la respiration ni avec la position du patient.

Un angor typique est caractérisé par un inconfort thoracique rétrosternal de type et de durée caractéristique, provoquée par l’effort ou par l’émotion, disparaissant grâce au repos ou aux dérivés nitrés en quelques minutes.

Ayant un patient avec une douleur thoracique comment peut-on stratifier ce patient? C’est là où intervient la notion de «Probabilité Clinique Prétest» (PTP).

La probabilité prétest est définie comme la probabilité d’être atteint de cette pathologie spécifique par rapport à la probabilité de ne pas l’être avant la réalisation d’un test diagnostique. La PTP nous permet donc de stratifier le patient en 4 catégories :

- Probabilité élevée : ( > 85 %) d’être atteint d’une maladie coronaire
– Probabilité intermédiaire élevée : (66 – 85 %) d’une atteinte      coronaire
– Probabilité intermédiaire basse :  (15 – 65 %) d’une atteinte coronaire
– Très faible probabilité :  (< 15 %) d’atteinte coronaire : pas d’examen complémentaire à réaliser

Mais alors quels examens proposer  au patient à risque intermédiaire (PTP 15-85%) :

1. Tous les patients doivent bénéficier d’un électrocardiogramme.
2. Tous les patients doivent également bénéficier d’une échocardiographie transthoracique.
3. L’épreuve d’effort peut être utilisée comme stratification chez les patients avec une probabilité intermédiaire basse (PTP 15-65%) : mais à noter que la sensibilité est très faible (45-50%).

Les autres examens sont divers (IRM cardiaque, échographie de stress, échographie d’effort, scintigraphie myocardique à l’effort, scintigraphie myocardique à la PERSANTINE, CT coronaire, PET-MR, coronarographie…

Le choix de l’examen va donc dépendre de ce que nous recherchons.

Si nous recherchons une viabilité myocardique chez un patient ayant une séquelle d’infarctus démontrée à l’échocardiographie, dans ce cas, nous orienterons de faire soit une échographie de stress, soit une IRM cardiaque.

Si nous recherchons une ischémie myocardique dans un territoire spécifique, nous nous orienterons soit vers une scintigraphie myocardique ou bien une échographie de stress. L’IRM cardiaque peut être aussi utilisée dans ce contexte.

Depuis quelques années, s’il y a eu une augmentation massive de la demande du CT cardiaque. En effet, cette nouvelle technologie est un très bon outil d’imagerie non invasif afin de visualiser l’état des artères coronaires chez les patients à risque intermédiaire.
Mais afin d’avoir un scanner et une visualisation optimale, il est important de bien sélectionner nos patients. Idéalement, le patient devrait être en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque inférieure à 70/min. Il doit être capable de tenir une apnée et son score calcique coronarien ne devrait pas être trop élevé afin d’éviter les artéfacts.

Selon le résultat de nos examens ci-dessus, si une insuffisance coronaire est objectivée, en discussion avec le patient il est soit décidé de procéder à une coronarographie en vue d’un diagnostic +/- traitement (angioplastie coronaire), ou bien un traitement médical uniquement. Cette discussion doit prendre en considération la qualité de vie du patient, ses comorbidités, l’invalidité causée par les symptômes, son choix thérapeutique,  les risques et les bénéfices de chaque attitude thérapeutique.

En conclusion, la prévalence de l’insuffisance coronaire augmente avec l’âge. La stratification du risque du patient nous guidera vers un choix d’examens complémentaires non invasifs. La décision thérapeutique invasive/médicale dépendra du résultat de ces examens ainsi que du choix du patient.

Dr Mike El-Mourad, cardiologue, CHIREC – site Delta

L’équipe est composée du Dr Mike El-Mourad, médecin coordinateur, du Dr Djamel Zenagui, du Pr Elvin Kedhi et du Pr Emmanuel Teiger.
Des questions ? Secrétariat : 02/434.54.34 de 8h30 à 16h30 ou via mail : cardiologie.interventionnelle@chirec.be.