Zaal_750

Interventionele echo-endoscopie: “een techniek in volle evolutie”

Sinds de techniek veertig jaar geleden het daglicht zag, is echo-endoscopie een techniek in volle evolutie bij pariëtale gastro-intestinale aandoeningen en extra-gastro-intestinale aandoeningen. De techniek resulteert in een buitengewone resolutie in vergelijking met ander beeldvormingstechnieken.

De technologische vooruitgang die de voorbije 25 jaar werd geboekt, maakte het mogelijk om therapeutische toepassingen te ontwikkelen zoals endoscopische cholangiografie. De meest recente echo-endoscopen (lineaire sonde om de therapeutische handeling te kunnen uitvoeren) zijn voorzien van lange operationele kanalen waardoor het meest performante materiaal kan worden geïntroduceerd.

Momenteel laat de technologie toe om naast puncties met een fijne naald voor het verkrijgen van anatoompathologisch materiaal van een divers aantal laesies in de digestieve omgeving en ook steeds complexere interventies uit te voeren.

Picture 9Picture 10

Elke therapeutische procedure moet vooraf worden doorgenomen met het team en vervolgens worden gepland in functie van de competenties van elkeen om zo de optimale therapeutische indicatie voor de patiënt te bepalen. Het therapeutisch onderzoek moet worden uitgevoerd in een optimale omgeving waarbij naast de endoscoopspecialist, een therapeutische endoscopiezaal (zie foto hieronder), een gespecialiseerde verpleegkundige staf en het nodige technisch materiaal beschikbaar is. Alle endoscopische onderzoeken gebeuren onder anesthesie, met insufflatie van CO2 om zo het comfort van de patiënt na de ingreep te verzekeren.

Erkende indicatie  

Endoscopische Galwegdrainage

Het plaatsen van een galwegprothese via endoscopie is de meest aangewezen methode voor de behandelingen van galwegobstructie, meestal van tumorale oorsprong. In sommige gevallen mislukt de selectieve papillotomie door een duodenale obstructie veroorzaakt door het tumoraal proces of door een eerdere chirurgie (post gastrectomie) of anatomische problemen.

De echo-endoscopie kan vandaag worden voorgesteld als een alternatief voor percutane drainage of voor palliatieve chirurgie. De drainage van de galwegen door echo-endoscopie baseert zich op de ‘echo gestuurde’ punctietechniek van de galwegen of de lever. De galwegdrainage kan gebruikt worden in verschillende modaliteiten, hetzij de techniek op afspraak (gecombineerd met een endoscopische cholangiografie), hetzij een onmiddellijke drainage van de linkse intra-hepatische kanalen via transgastrische weg (hepato-gastrostomie) of via transduodenale weg van de principale galweg (choleodochoduodenostomie).

Deze toegangswegen zijn momenteel de beste optie voor een retrograde endoscopische drainage in het geval van leverfalen en zijn te verkiezen boven een percutane of chirurgische drainage.

Picture 11

Galblaasdrainage onder echo-endoscopie

Bij patiënten met een hoog risico voor chirurgische cholecystectomie, kan de percutane drainage beschouwd worden als een palliatieve behandelingsoptie. De transgastrische of transduodenale drainage van de galblaas door een metalen geplaatste prothese is een doeltreffende en veilge methode. De technische en klinische slaagkans is meer dan 95% met een duidelijke verminderde morbiditeit en een kortere opnameduur. De graad van complicaties varieert tussen 2 en 10%  en is lager dan die bij percutane drainage (40%).

Picture 12 Picture 14Picture 13

Recente evolutie

Maagstenose of gastro-jejunale anastomose onder echo-endoscopie

Een gastro-jejunale anastomose door middel van echo-endoscopie is vandaag mogelijk. De technologische ontwikkeling van nieuwe luminale prothesen maakten deze innovatieve techniek mogelijk. Het principe berust op het herkennen van de jejunale bocht langs de maagwand en daar met behulp van een instrument de prothese in te brengen om die vervolgens in volume te laten toenemen onder echografische, radiologische en endoscopische controle om uiteindelijk een endoscopische een maaganastomose te realiseren.

Picture 15

 

Verschillende teams werken samen om deze procedure te verfijnen.

Conclusie
De echo-endoscopie werd in de eerste plaats ontwikkeld als een diagnostische beeldvormingstechniek. Deze laat toe om de omvang van de pathologie in het spijsverteringskanaal en de aanliggende organen te preciseren. De eerste therapeutische toepassingen startten met de mogelijkheid een punctie uit te voeren onder echografische controle, waarbij de naald werd begeleid bij het nemen van een histologisch staal in het mediastinum en het abdomen. Dit onderzoek heeft het voordeel van een kwaliteitsvolle ‘staging’ te combineren met een precieze histologische analyse.

De verbetering van de endoscopen en het bijhorend materiaal opent een spectrum aan indicaties die men als therapeutisch kan kwalificeren. Met in een eerste fase de intra-abdominale drainage. Dat is met name van groot belang bij het draineren van een abces of georganiseerde necrose. Vaak kan op die manier de patiënt uit een sepsis worden gehaald die dikwijls levensbedreigend is. De techniek wordt nu voorgesteld voor een percutane of chirurgische interventie. Omdat het hierdoor mogelijk is om galweg en pancreasobstructies te verhelpen die op dit moment onbereikbaar zijn via standaard endoscopie.

Een nieuwe indicatie werd geïntroduceerd, deze van de intestinale anastomose en in het bijzonder palliatieve bypass voor tumor gerelateerde duodenale obstructies. Deze techniek biedt de mogelijkheid om complexe chirurgie te vermijden in geval van gevorderde neoplasie. Om dit uit te voeren volgens de regels van de kunst, moet de therapeutische echo-endoscopie worden uitgevoerd in een aangepaste omgeving, een daartoe opgeleide arts en verpleegkundigen, alsook een multidisciplinair overleg, die ondenkbaar is vooraleer elke therapeutisch handelen.

Het belangrijk voordeel van de ingrepen onder echo-endoscopie is de precisie van de ingreep in real time. Ze opent nieuwe therapeutische mogelijkheden, die in de toekomst veelbelovend kunnen zijn, zoals de gerichte antitumorale therapieën en intravasculaire interventies.

De intestinale echo-endoscopie is ook beschikbaar op de site Braine-l’Alleud.

Dr.  Sébastien Debroux
Gastro-enteroloog  – therapeutische endoscopie, Chirec, Deltaziekenhuis.

– Reflux: wanneer een oesofageale pH-impedantiemetrie aangewezen is
– Videocapsule-endoscopie van de dunne darm: voor wie en waarom?
- Het belang van de fibroscan bij de behandeling van NASH
Overzicht van een vaak voorkomend syndroom: het prikkelbare-darmsyndroom (IBS)