heartfailure_750

Pijn op de borst op consultatie: van huisarts tot ziekenhuiszorg

Angina pectoris wordt gedefinieerd als ischemie van het myocard veroorzaakt door een onevenwicht tussen de zuurstofbehoefte van het myocard en een ontoereikende toevoer. De prevalentie bedraagt maar liefst 13% bij mannen ouder dan 65 jaar. De jaarlijkse mortaliteit door coronaire hartziekten schommelt tussen 1,2 en 2,4%. Dr. Mike El-Mourad, cardioloog in het Delta Ziekenhuis van de Chirec-ziekenhuisgroep geeft tekst en uitleg: “De diagnose is een combinatie van symptomen, niet-invasieve onderzoeken en een positieve ‘pre-test probability.”

De kenmerken van angina pectoris zijn veelvoudig: het is een pijn die gekenmerkt wordt door benauwdheid, beklemming of een gevoel van retrosternale of epigastrische verstikking, uitgelokt door inspanning, of sterke emoties, of na een maaltijd. De pijn kan toenemen bij inspanning en gepaard gaan met dyspneu, zwakte, vermoeidheid; en houdt geen verband met rust. De pijn kan uitstralen naar de rechterarm, linkerarm, beide armen, of de nek en de kaak.  Deze pijn duurt tussen 5 en 10 minuten met een geleidelijk begin en verlichting bij rust. Het varieert niet met de ademhaling of met de houding van de patiënt.

Typische angina pectoris gaat gepaard met retrosternaal borstongemak van karakteristieke aard en duur, uitgelokt door inspanning of emotie, dat binnen enkele minuten verdwijnt met rust of nitraten.

Als we een patiënt met pijn op de borst hebben, hoe kunnen we hem dan stratificeren? Door een beroep te doen op de notie ‘pre-test probability’ (PTP).

De PTP wordt gedefinieerd als de waarschijnlijkheid dat men deze specifieke aandoening heeft, vergeleken met de waarschijnlijkheid dat men ze niet heeft voordat een diagnostische test wordt uitgevoerd. De PTP stelt ons dus in staat de patiënt in vier categorieën in te delen:

– Hoge waarschijnlijkheid: ( > 85%) van het hebben van coronaire hartziekte
– Hoge intermediaire waarschijnlijkheid: (66 – 85%) van het hebben van coronaire hartziekte
– Lage intermediaire waarschijnlijkheid:  (15 – 65%) van het hebben van coronaire hartziekte
– Zeer geringe waarschijnlijkheid:  (< 15%) van coronaire ziekte: geen verder onderzoek nodig

Maar welke tests moeten worden aangeboden aan de patiënt met een gemiddeld risico (PTP 15-85%)?

  1. Alle patiënten moeten een elektrocardiogram krijgen.
  2. Alle patiënten moeten ook een transthoracaal echocardiogram ondergaan.
  3. Een stresstest kan worden gebruikt als stratificatie bij patiënten met een lage intermediaire waarschijnlijkheid (PTP 15-65%): maar merk op dat de gevoeligheid zeer laag is (45-50%).

Andere tests zijn divers (cardiale MRI, stress-echografie, stress myocardiale scintigrafie, myocardiale scintigrafie met persantin, coronaire CT, PET-MR, coronaire angiografie…).

De keuze van het onderzoek zal dus afhangen van wat we zoeken.

Wanneer we op zoek zijn naar myocardiale levensvatbaarheid bij een patiënt met een echocardiografisch aangetoond infarctverloop, zullen we ofwel een stress-echocardiografie ofwel een cardiale MRI laten uitvoeren.

Als we op zoek zijn naar myocardischemie in een specifiek gebied, zullen we verwijzen naar een myocardiale scan of een stress-echo. In dit verband kan ook gebruik worden gemaakt van cardiale MRI.

De laatste jaren is de vraag naar hart CT’s enorm toegenomen. Deze nieuwe technologie is inderdaad een zeer goed niet-invasief beeldvormingsinstrument om de toestand van de kransslagaders te visualiseren bij patiënten met een intermediair risico.

Maar om een optimale scan en visualisatie te krijgen, is het belangrijk de patiënten goed te selecteren. Idealiter moet de patiënt in sinusritme zijn met een hartslag van minder dan 70/min. Hij moet in staat zijn tot apneu en zijn coronair calciumscore mag niet te hoog zijn om artefacten te vermijden.

Afhankelijk van de resultaten van bovengenoemde onderzoeken wordt, indien coronaire insufficiëntie wordt gevonden, in overleg met de patiënt ofwel besloten over te gaan tot een coronaire angiografie voor diagnose +/- behandeling (coronaire angioplastie), ofwel tot een medische behandeling alleen. Bij deze bespreking moet rekening worden gehouden met de levenskwaliteit van de patiënt, comorbiditeit, door de symptomen veroorzaakte invaliditeit, de keuze van de behandeling en de risico’s en voordelen van elke behandelingsoptie.

Bij wijze van besluit kunnen we stellen dat de prevalentie van coronaire hartziekten toeneemt met de leeftijd. De risicostratificatie van de patiënt zal ons leiden naar een keuze van niet-invasieve aanvullende onderzoeken. De beslissing over de invasieve/medische behandeling zal afhangen van de resultaten van deze onderzoeken en van de keuze van de patiënt.

Dr. Mike El-Mourad, cardioloog, Chirec-ziekenhuisgroep, Delta Ziekenhuis.