Sleep_750

Slaapproblemen: wanneer doorverwijzen naar een specialist?

Rekening houdend met de frequentie waarmee slaapproblemen optreden, lijkt het ons belangrijk om stil te staan bij de slaapproblemen die een gespecialiseerde aanpak vereisen en om de plaats van de polysomnografie te definiëren.

Door de natuur van de slaap (staat van het zenuwstelsel), maakt de slaapgeneeskunde of somnologie deel uit van de neurowetenschappen. Het betreft een transdisciplinaire medische subspecialisatie (figuur 4), die  gedefinieerde competenties vereist die zowel Europees als nationaal zijn vastgelegd. Vanaf het instellen van de Riziv-conventie in 2018, is een gespecialiseerde opleiding in de slaapgeneeskunde, die voldoet aan de internationale aanbevelingen, noodzakelijk om een geaccrediteerde klinische activiteit uit te voeren in een Belgisch slaaplaboratorium. De intra- en extramurale specialisten in de slaapgeneeskunde (somnologen) worden vaak bijgestaan door (neuro-)psychologen en paramedisch en technisch personeel met een specifieke competentie voor een optimale aanpak in de slaapgeneeskunde (kinesitherapeuten, verpleegkundigen, techniekers en ingenieurs). In andere Europese landen, alsook in Australië en in de Verenigde Staten is slaapgeneeskunde erkend als volwaardig specialisme (board certificatie). Omdat de internationale classificatie van slaapproblemen (International Classification of Sleep Disorders third edition, ICSD-3) momenteel meer de 85 pathologieën bevat (waaronder slaapproblemen, ademhalingsproblemen gelinkt aan de slaap, hypersomnie van centrale oorsprong, geïsoleerde symptomen en andere slaapproblemen), lijkt het vanzelfsprekend dat in de centra voor slaapgeneeskunde het team een specifieke opleiding volgt, zowel op het medisch als paramedisch vlak om een adequate en volledige aanpak van de gevarieerde pathologie te verzekeren.

Wat is de plaats van polysomnografie?
Rekening houdende met de frequentie van slaapproblemen, lijkt het ons belangrijk om stil te staan bij de slaapproblemen die een gespecialiseerde aanpak vergen en om de plaats van de polysomnografie te definiëren.

In principe vormen alle klachten van een buitengewone slaperigheid tijdens de dag (moeilijkheden om wakker te blijven in een situatie met weinig sensoriële stimulatie en/of niet te stoppen) die niet te verklaren zijn door een ‘kwantitatief gebrek’ aan slaap (tekort/of partiële restrictie) een indicatie voor een polysomnografie. Daarnaast zijn ook een klinisch metabool beeld, een immunologische of duidelijk iatrogeen beeld belangrijke indicaties (zie tabel 1) voor een polysomnografisch onderzoek (ambulant of gehospitaliseerd). Het lijkt verwonderlijk dat vermoeidheidsklachten (gebrek aan energie, totale mentale en/of fysieke uitputting, zelfs als ze geassocieerd zijn met ‘een gevoel van een niet recupererende slaap’ zijn)  niet noodzakelijk goede indicaties zijn voor een PSG.

In situaties waarbij ernstige uitputting optreedt (burn-out, depressie, systemische aandoeningen…) kunnen bias in de intrinsieke perceptie aanleiding geven tot een gevoel van niet recuperatie die strictu senso niet toe te schrijven zijn aan identificeerbare dyssomnie. Een onvoldane slaap schrijft zich spijtig genoeg in als een onderhoudende factor zonder etiologische link in deze tabellen.

In een aantal beperkte gevallen kunnen refractaire insomnie, atypisch en/of gedeeltelijk invaliderend, andere primaire slaapproblemen maskeren (respiratoir, motorisch, enz.) en een indicatie zijn voor een PSG.

Elke afwijking in het gedrag gedurende de slaap (schreeuwen, abnormale motorische activiteit) is a priori (zie tabel 1) een indicatie voor een PSG met infraroodvideografie om zo problemen uit te sluiten die een bijkomende gerichte neuro-farmacologische aanpak nodig hebben. En hierbij dient rekening gehouden te worden met in het bijzonder het atypisch beeld, de leeftijd, de frequentie en de geassocieerde dagelijkse symptomen.

Niet elk gesnurk is noodzakelijk een indicatie voor een PSG. Zo kan in sommige gevallen een ambulante ademhalingspolygrafie (onderzoek) nuttig zijn (zie tabel 1). In functie van de klachten (nasale obstructie, herhaaldelijke sinusitis) of als de oorzaak van het gesnurk niet duidelijk is, kan een advies van een NKO-arts noodzakelijk zijn (zie tabel 1).

In tegenstelling zijn klachten van snurken die geassocieerd zijn met factoren zoals slaperigheid gedurende de dag (zie tabel 1), of morfologische criteria (vetophoping, cervico-faciale morfologie, observatie van de anatomie van de mondholte), of gecorreleerd met cardiovasculaire co-morbiditeit wel indicaties voor een PSG. Een snelle eenvoudige klinische evaluatie van het risiconiveau voor obstructieve apnoe kan gebeuren door middel van de hulp van de  beschikbare vragenlijst ‘STOP-BANG’ (acroniem van ‘Snoring, Tiredness, Observed apnea, high blood Pressure, Body mass index, Age, Neck circumference, Gender’).

Figuur 1 : Architectuur van de organisatie van de slaap : slaapdiagram
Picture 1

 

Slaapdiagram dat de verschillende stadia van de slaap samenvat (op Y-as) gedurende de uren van de slaap (op de x-as), bij een normaal volwassen persoon gedurende vijf cycli ‘NREM (trage slaap, non-rapid eye movement) – REM (paradoxale slaap, Rapid Eye Movement).

Figuur 2: Dissipatie van de homeostatische slaapdruk.

Screen Shot 2020-11-30 at 10.03.59

Schema van de progressieve dissipatie van de slaapdruk (hier voorgesteld aan de hand van de energie die vrijkomt op het niveau van de bij de langzame oscillaties bij een EEG) Druk (p°); energie van de activiteit van de langzame golven (“slow wave activity”, SWA) in Joules [J] ; tijd (T) en uren [h].

Figuur 3: Het “two-process model of sleep regulation”: co-existentie, onderlinge afhankelijkheid en interferentie van circadiane ritmes en de homeostatische regulatie van de slaap.

Picture 3

Homeostatische regulatie van de slaap (Processus S) en circadiane ritmes (Processus C), aangepast volgens Borbely AA. A Two Process Model of Sleep Regulation. Human Neurobiol. 1982;1:195-204.

Figuur 4: Modelering van het klinisch veld van de slaap.

Picture 4

Tabel 1 : Samenvatting van de indicaties voor polysomnografie.

             Klachten Klinische evaluatie Diagnostische hypotheses Indicatie van PG Indicatie van PSG Andere onderzoek
Afwezigheid van klachten Geïsoleerde snurkproblemen SAH(O)S + ++ Advies ORL
Tekens die wijzen op apnoe ++ +++ -
Slaperigheid
Niet verzekerde slaapnood Slechte slaaphygiëne - - -
Onstabiele ritme/ritueel bij het slapen gaan Problemen met het circadiaan ritme - - Onderzoek naar slaapritme
Verhoogde nood aan slaap/ tekenen van verstoorde regulering van SPii Centrale hypersomnie - +++ TILEs
Beweging van de benen tijdens de slaap MPJ (micro-) ontwaken (+/- SJSR) - +++ -
Vermoeidheid/ Niet recupererende slaap
Afwezigheid van slaapproblemen iatrogene problemen, chronische psychiatrische of somatischiii - - -
Problemen bij het inslapen/voortzetten van de slaap SJSR/I Primaire insomnie of co-morbiditeitiiii - + -
Problemen nachtelijk gedrag Vallen/blessures/ verwarde toestand Parasomnie van de trage slaap of complicaties of gedragsproblemen in de paradoxale slaap - +++(video) -
Epilepsie EEG in de vooravond

 

 
Pertinentieniveau en diagnostische waarde: afwezig (-), licht (+), matig (++) en verhoogd (+++).

 

Afkortingen: PG = ventilatie polygrafie ; PSG = polysomnografie ; SAH(O)S) = obstructief van de slaap  ; SL = trage slaap ; SP = paradoxale slaap ; SJSR = onrustig been syndroom of ‘restless leg syndrom’ (RLS) ; MPJ = bewegingen/periodieke spasmen van de ledematen of “periodic limb movements during sleep” (PLMS) ; TILEs = iteratieve testen van vertraagd inslapen of “multiple sleep latency tests“ (MSLTs) ; TCSP = gedragsproblemen tijdens de paradoxale slaap of “REM behaviour disorder » (RBD) ; EEG = electro-encefalogram.

 

itekenen van apnoe uitlokkende factoren: ochtendlijke ademnood, noctuaria, ontwaken tijdens de nacht, monddroogte,  nycturie, ochtendlijke hoofdpijn, niet recupererende slaap.

iitekenen van ontregeling van de SP : hallucinaties tijdens sluimeren of bij het inslapen, verlamming, kataplexie.

 

iiiPsychiatrische klachten zoals stemmingsproblemen, angst, aanpassingsproblemen of psychotische problemen; chronische slaapproblemen zoals ademhalingsinsufficiëntie of chronische cardiale insufficiëntie, neoplasie, immuunziekten….

iiiiCo-morbide slaapproblemen geassocieerd aan een medische pathologie, psychiatrisch of neurologisch.

 

Prof. dr. Daniel Neu (MD, MHsc, PhD)
Diensthoofd Slaapcentrum – CHIREC site Delta
Docent aan de Faculteit Geneeskunde van de ULB en Consultant in het CHU Brugmann

 

De gespecialiseerde consultaties voor slaapproblemen zijn mogelijk in alle ziekenhuissites en medische centra van Chirec. Drie slaaplaboratoria zijn beschikbaar: één op de site Delta, St-Anne St-Remi en in Braine-l’Alleud. De centra bieden een multidisciplinaire aanpak met ORL-specialisten, pneumologen, specialisten interne geneeskunde, neurologen psychotherapeuten om zo een optimale diagnose en aanpak van de verschillende slaapproblemen te verzekeren.

> Meer info