urologie2

Laparoscopische promontofixatie in de behandeling van genitale verzakking

Genitale verzakking verwijst naar de abnormale afdaling van één of meer organen in de bekkenholte. Dit fenomeen treft vooral vrouwen na 45 jaar en treft vooral de blaas, baarmoeder, of het rectum. Deze vaak voorkomende aandoening ziet zijn frequentie toenemen met de leeftijd vooral na de menopauze en naargelang de obstetrische voorgeschiedenis van de patiënt. Ongeveer 11% heeft hier last van tijdens hun leven.

Beschrijving
De organen in het bekken worden op hun plaats gehouden door spieren, ligamenten en fascia. De verzakking wordt veroorzaakt door een verzwakking of uitrekken van spieren en/of ligamenten die deze organen ondersteunen, wat zorgt voor een meer of minder uitgesproken verschuiving naar omlaag van een deel of het geheel van een van deze organen (rectum, blaas, baarmoeder).

Er zijn drie soorten verzakkingen
De cystocele of verzakking van de blaas: de meest voorkomende, wat neerkomt op 80% van de gevallen. Het wordt gekenmerkt door de val van de blaas in de vagina.
De hysterocele of baarmoederverzakking: afdaling van de baarmoeder in de vagina veroorzaakt door verzakking van de vaginale wand.
De rectocele of rectale prolaps: afdaling van de endeldarm in de vagina.

Behandeling met laparoscopische promontofixatie
Laparoscopische promontofixatie heeft zich de laatste jaren opgeworpen als de gewenste behandeling van verzakking bij de jonge vrouw. De laparoscopische techniek reproduceert dezelfde operatoire tijd als  bij een laparotomie, met een lagere pariëtale morbiditeit. De techniek levert een beter zicht dankzij de optische vergroting en een netto voordeel voor de dissectie van de sub-peritoneale ruimten dankzij pneumoperitoneum. Dit vergemakkelijkt aanzienlijk het aanbrengen van protheses, met name posterior, inter-rectovaginaal.

Principes
Tal van technieken zijn beschreven sinds meer dan een eeuw, wat een duidelijke afspiegeling vormt van de diversiteit van de soorten van verzakking. De behandeling van verzakking moet idealiter de bekkenorganen duurzaam herpositioneren door een stevige suspensie, het versterken van de bodem en de bekken fascia deficiënties, eventuele geassocieerde fouten of disfuncties van de sluitspier corrigeren, en dit alles met behoud van de mogelijkheid tot seksuele betrekkingen voor de patiënten die dit willen, en met een zo laag mogelijke morbiditeit.

Promontofixatie, al sinds 50 jaar uitgevoerd via laparotomie, is de referentietechniek voor de chirurgische behandeling van urogenitale verzakking. De techniek bestaat er in synthetische prothesen te plaatsen, vooraan tussen de blaas en de vagina, en achteraan tussen het rectum en de vagina, prothesen die vervolgens worden verankerd aan het pre-vertebrale ligament op het niveau van het promontorium. De vagina wordt zo verankerd in haar fysiologische as. Het gebruik van de laparoscopische aanpak maakt deze interventie mogelijk en vooral om de dissectie verder te duwen om zo  de achterste prothese aan de levator-spieren vast te maken.

De bandjes worden op hun plaats gehouden door niet-resorbeerbare hechtingen. Zij worden daarna gekoloniseerd met cellen (fibroblasten) die in de weefsels worden opgenomen om de bevestiging te versterken.

Mogelijke acties in dit verband
Afhankelijk van het geval kan worden uitgevoerd:
– Een subtotale of totale hysterectomie, deze laatste geeft een risico op prothetische infectie (altijd preoperatief besproken).
– Een urine-incontinentie kuur (promontofixatie op zich laat niet toe om urine-incontinentie te behandelen) door het plaatsen van een sub-urethraal bandje van het type TVT of TOT. Deze behandeling is meestal niet systematisch preventief. Ze wordt voorbehouden voor patiënten met openlijke urine-incontinentie of verborgen door de verzakking.
– Een opdeling van Douglas.
– Een posterieure perineorrhaphie (reconstructie van de vulva vork langs achter) in het geval van geassocieerde vulva kloof.

Voordelen van de laparoscopie
– Een kleiner litteken dan via de conventionele route.
– Minder verbruik van postoperatieve pijnstillers.
– Een kortere duur van de ziekenhuisopname dan via de klassieke route (ongeveer twee keer korter, van 7 tot 8 dagen tot 3 dagen) gerechtvaardigd door minder grote postoperatieve pijn.
– Een aanzienlijke verkorting van de herstelperiode en dus van het arbeidsongeschikt zijn (ongeveer 3 weken).

Gevolgen
De organen die zo opnieuw zijn bevestigd veranderen de stand van de bekkenbodem. Een urinaire incontinentie, klein of verborgen door de verzakking, kan zo onthuld worden. De volledige preoperatieve evaluatie laat toe om het risico te beoordelen, en eventueel een handeling tegen continentie voor te stellen.
Een tijdelijke constipatie is gebruikelijk tijdens de eerste weken na de operatie, wat aanzet tot een reguliere preventieve behandeling.
Het duurt 3 tot 6 weken voor de bandjes echt solide zijn. Elke abdominale thrust gedurende deze periode kan het uiteindelijke resultaat van de interventie in gevaar brengen.

Conclusie
Laparoscopische promontofixatie is een aantrekkelijke minimaal invasieve chirurgische techniek waarmee elk type verzakking kan worden gecorrigeerd. De duur van de ziekenhuisopname en de periode van arbeidsongeschiktheid worden sterk gereduceerd voor een aanzienlijke functionele uitkomst.

Dr. Sas Barmoshe, Urologie, Edith Cavell Ziekenhuis

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML-tags en -attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>