hepatitisc

Chronische hepatitis C: na de therapeutische revolutie ook diagnostische vooruitgang

Chronische hepatitis C (figuur 1) is een wereldwijd probleem voor de volksgezondheid met naar schatting tussen 130 en 200 miljoen mensen die besmet zijn met het hepatitis C-virus (HCV) in de wereld.

hepatitefig1

 

 

 

 

 

In Europa varieert de prevalentie van 0,5 tot 3% en in België zijn naar schatting 50.0000 tot 100.000 mensen (0,5-1% bevolking) besmet met HCV (1) (figuur 2).

hepatitefig2

 

 

 

 

 

 

 

Het is één van de belangrijkste oorzaken van chronische leverziekte, cirrose en de pimaire oorzaak van hepatocellulair carcinoom en levertransplantatie in de Verenigde Staten en Europa (2) (figuur 3).

hepatitefig3

 

 

 

 

 

 

 

Overdracht van het virus vindt meestal plaats via bloed en de patiënt is vaak asymptomatisch of vertoont atypische vermoeidheidsverschijnselen en daarom wordt geschat dat 50% van de mondiale populatie met HCV niet wordt gediagnosticeerd. Een grote screeningsinspanning moet worden uitgevoerd rekening houdend met de hieronder beschreven therapeutische vooruitgang.

De systematische uitvoering van HCV serologie, en daarna van een kwalitatieve HCV PCR bij positieve gevallen van HCV serologie is vereist bij risicofactoren.

Vóór 1990, waren ongeveer 70% van de infecties gelinkt aan een bloedtransfusie, verontreinigd injectiemateriaal of het gebruik van intraveneuze drugs. Momenteel, sinds het routinematig testen op HCV, gaat het vooral om infecties gerelateerd aan het gebruik van intraveneuze of intranasale drugs, maar ook aan medische en chirurgische procedures zonder adequate desinfectie.

Tot 2005-2006, was een leverbiopsie noodzakelijk om het niveau van activiteit van het virus in de lever te evalueren, en vooral de mate van fibrose en het risico op cirrose en de bijhorende complicaties ervan. Dit liet toe om het nut van een behandeling te evalueren. Sindsdien zijn de niet-invasieve testen voor fibrose assessment (biologische zoals FIBROTEST, FIB4… en vooral tradiologische zoals elastography-FibroScan) wijdverbreid en deze zijn onmisbaar geworden bij de evaluatie van fibrose en de beslissing om de patiënt te behandelen (figuren 4 en 5).

hepatitefig4

 

 

 

 

 

 

 

 

hepatitefig5

 

 

 

 

 

 

 

 

De eerste Belgische studie uitgevoerd in Chirec (coördinatiecentrum) die het belang van de elastometrie door FibroScan evalueerde, gepresenteerd in 2007, toonde een zeer goede voorspelling aan van gevorderde stadia van fibrose F3 en cirrose F4 met een uitstekende overeenstemming met de histologie (AROC van 0,87 en 0,93 respectievelijk) (3).

De huidige revolutie in de behandeling van chronische hepatitis C heeft betrekking op de behandeling. Van 1990 tot 1998 werden de patiënten behandeld met standaard interferon (3 injecties per week) met 10% kans op het uitroeien van het virus. De toevoeging van ribavirine in de jaren 1998 en gepegyleerde interferon + ribavirin combinatie in 2001 verbeterde de kans op genezing tot 40-50%, zoals blijkt uit de grootste studie gepubliceerd in België over de behandeling van hepatitis C (4).

In 2011 verschenen de eerste orale antivirale middelen (de proteaseremmers boceprevir en telaprevir) alleen gegeven in combinatie, met genezingspercentages van rond de 75%, maar de ernstige bijwerkingen (anemie, huidletsels, depressie, …) maken dit een pijnlijke behandeling voor patiënten.

Sinds 1 januari 2015 zijn de nieuwe “interferon-vrije” behandelingen, die erg duur zijn, maar zeer goed worden verdragen (zonder secundaire effecten van interferon), niet alleen beschikbaar, maar ook terugbetaald in België bij ernstige fibrose (F3 Metavir) of cirrose (F4) gediagnosticeerd op basis van een leverbiopsie of 2 niet-invasieve testen voor fibrose evaluatie (biologisch en radiologisch zoals de Fibrotest en de FibroScan). De eerste orale behandeling zonder interferon vrij geeft een kans op de uitroeiing van het virus in de orde van 80 tot 90% afhankelijk van het genotype, non-respons factoren, zoals bvb. de non-respons op eerder toegepaste behandelingen …

Op dit moment, zijn andere “Interferon-vrije” antivirale combinaties, die antivirale acties combineren met de productie en de vermenigvuldiging van eiwitten voor virussynthese (anti NS5 A en anti NS5B of anti-protease) verkrijgbaar in België, en deze worden vergoed op basis van de dezelfde criteria. Deze behandelingen laten toe om het virus uit te roeien in 95% van de patiënten, zelfs bij “moeilijk” te behandelen patiënten zoals geavanceerde cirrotische patiënten zonder respons op eerdere behandeling (figuren 6 en 7). Deze antivirale combinaties  zijn sofosbuvir + daclatasvir gedurende 12 weken of het “3D-plan”: 12 weken (ombitasvir / paritaprevir / ritonavir) +/- dasabuvir.

hepatitefig6

 

hepatitefig7

 

 

 

 

 

 

 

 

De effectiviteit van deze behandeling is niet alleen opmerkelijk en de tolerantie van de veel kortere behandeling (12 weken) is uitstekend.

Deze hoge werkzaamheid wordt geassocieerd met een significant verminderd risico op complicaties en overlijden. Een recente meta-analyse (34 563 patiënten) bevestigde dat de SVR het risico op overlijden vermindert met 60-80%, het risico op hepatocellulair carcinoom doet dalen van 14% tot 5% in 5 jaar voor cirrotische patiënten, en het risico op levertransplantatie laat dalen van 7 tot 0,2% (5).

Deze therapeutische revolutie met de komst van andere “interferon-vrije” antivirale combinaties, nog effectiever bij bepaalde subgroepen van patiënten, maakt het mogelijk om het virus te roeien in bijna alle patiënten, zelfs voor de meest ernstig getroffen patiënten, en om het risico en de toekomstige incidentie van levensbedreigende complicaties drastisch te verminderen.

Een recente Belgische studie toonde aan dat een plan voor de uitroeiing van hepatitis C was niet alleen effectief is, maar  ook kostenbesparend op de middellange termijn, gezien de economische kosten van complicaties. Deze studie, onder andere, moet onze politici aanmoedigen om de terugbetaling van deze geneesmiddelen uit te breiden naar eerdere stadia van fibrose, en de farmaceutische bedrijven om de kosten te verlagen.

Concluderend: de medische vooruitgang op vlak van hepatitis C zorgde voor:

– niet-invasieve nauwkeurige vaststelling van de fibrose die toegang geeft tot uitroeiende behandelingen.
– een ongeëvenaarde therapeutische doorbraak in de geschiedenis van de geneeskunde, met een genezingspercentage van bijna 100%, wat kan leiden tot de uitroeiing van hepatitis C, één van de belangrijkste oorzaken van leverziekte en de complicaties daarvan.

Referenties :
1)      Esteban J, et al. Journal of Hepatology 2008;48:148-162.
2)      Kim W. Hepatology 2002; 36: S30.
3)      Langlet Ph et al. Oral presentation, Belgian Week of Gastroenterology. Acta Gastroenterol Belg 2007 ; 70 : A27 et J Hepatol 2007.
4)      Langlet P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Aug 15;30(4):352-63.
5)      Hill AM et al. Hepatology 2014;60 (suppl) : 44 A.

Dr. Philippe Langlet, Hepatologie et Gastro-enterologie, Edith Cavell et Leopoldpark

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML-tags en -attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>