La radiothérapie après la chirurgie chez les femmes atteintes d’un cancer du sein réduit la récidive loco-régionale et, chez certaines patientes, le risque de décès dû au cancer du sein. Pendant de nombreuses années, le protocole « classique » de radiothérapie comportait 25 fractions délivrées sur environ 5 semaines. Plusieurs études ont depuis lors confirmé que l’hypo-fractionnement, c’est-à-dire alléger le nombre de fractions (environ 15 fractions) mais à des doses par fraction légèrement plus élevées est au moins aussi sûr et aussi efficace que le protocole « classique » précédemment utilisé.
Dès lors, ce protocole en 15 fractions réparties sur environ 3 semaines est maintenant devenu une norme internationale pour la radiothérapie locale postopératoire du cancer du sein.
Ces protocoles avec moins de fractions présentent de nombreux avantages:
La plupart des problèmes rencontrés par les patientes en radiothérapie sont liés au temps et aux coûts nécessaires pour se rendre à leurs nombreux rendez-vous. Il leur est parfois difficile de concilier l’organisation de la radiothérapie avec leurs vies familiale et professionnelle. De plus, il leur est parfois difficile de se rendre au service de radiothérapie pour celles qui vivent loin de celui-ci. Un traitement plus court rend le traitement plus accessible à de nombreuses personnes.
Il est toutefois important de noter que pour certaines patientes, les effets indésirables potentiels peuvent rendre la durée de traitement plus courte moins acceptable. En effet, les patientes souffrant d’obésité ou de fibromyalgie peuvent présenter un plus grand nombre d’effets indésirables tels que des réactions cutanées, des œdèmes mammaires ou des douleurs avec le protocole hypo-fractionné. Dans ces cas, un traitement plus long peut s’avérer plus approprié.
Au Royaume-Uni, des médecins ont repoussé encore plus loin l’hypo-fractionnement. Dans leur étude appelée « FAST Forward » incluant plus de 4000 patientes, ils ont comparé, le schéma hypo-fractionné de 15 fractions délivrées en 3 semaines à un schéma de 5 fractions délivrées en une semaine. Avec un recul de 5 ans, ce protocole d’irradiation en une semaine a montré une efficacité thérapeutique égale à l’hypo-fractionnement en 3 semaines tout réduisant l’impact de la radiothérapie sur la vie des patientes. Pour l’instant, dans notre institution, ce protocole est réservé aux patientes âgées de plus de 70 ans et sans envahissement ganglionnaire.
Bien que la radiothérapie après un traitement conservateur du sein réduise la récidive chez les patientes, celle-ci ne confère qu’un avantage modeste en termes de survie. Cependant, l’omission de la radiothérapie et notamment chez les patientes âgées de bon pronostic (tumeurs de moins de 3 cm, sans envahissement ganglionnaire, avec des récepteurs hormonaux positifs) reste controversée. En effet, dans l’essai PRIME II, portant sur des femmes âgées de plus de 65 ans et de bon pronostic, l’incidence à 10 ans de la récidive locale après une chirurgie conservatrice et une hormonothérapie adjuvante était significativement plus faible chez les patientes ayant reçu une irradiation du sein entier (0,9%) que chez celles qui n’avaient pas reçu d’irradiation (9,5%). Malgré cette différence, l’irradiation n’a pas eu d’effet substantiel sur la survie de ces patientes de bon pronostic.
L’indication de la radiothérapie adjuvante en pratique clinique est toujours influencée par l’équilibre entre les risques et les avantages de l’irradiation. Le risque de complications de l’irradiation (notamment les évènements cardiaques) est devenu faible grâce au progrès des techniques d’administration de la radiothérapie, tels que la protection du cœur grâce à la radiothérapie en inspiration bloquée, ou la radiothérapie conformationnelle en modulation d’intensité.
Dr Pauline Gastelblum, radiothérapeute et chef de service de radiothérapie, Chirec
