Le diverticule de Zenker n’est pas fréquent. Il ne touche que 0,1% de la population. Mais il est important de ne pas passer à côté en raison des inconvénients qu’il cause pour le patient et du diagnostic différentiel à poser avec une affection maligne. Le diagnostic est simple et dans la majorité des cas, le traitement peut se faire par voie endoscopique
Une grande institution hospitalière se doit d’entretenir des relations privilégiées avec les médecins de première ligne pratiquant dans son environnement. C’est vrai non seulement sur le plan fonctionnel mais aussi sur le plan scientifique. Le CHIREC s’y emploie et organise de nombreuses réunions au cours desquelles les domaines d’excellence de ses hôpitaux et les innovations qui y sont mises en place sont exposés aux médecins généralistes. C’est ainsi qu’à la fin mars, l’hôpital Delta a organisé une matinée « Tête et cou » sous la houlette du Dr Patrick Levie, ORL et chef du département Tête et Cou du CHIREC.
Le Dr Levie y a exposé les nouvelles techniques de traitement par laser du diverticule de Zenker ou diverticule pharyngo-œsophagien, qui représente la majorité (70%) des diverticules de l’œsophage. Les autres types de diverticules œsophagiens sont la forme médiothoracique (10% des diverticules œsophagiens) et la forme épinéphrique (20%). Le diverticule de Zenker est une pathologie acquise du patient âgé. Il se forme par herniation au niveau d’une zone de faiblesse (triangle de Killian) à hauteur de la jonction pharyngo-œsophagienne postérieure. Les symptômes sont multiples mais pas nécessairement tous présents (tableau I)
Tableau I : Symptômes du diverticule de Zenker
- Dysphagie (80-90%)
- Sensation de blocage alimentaire
- Régurgitation d’aliments non digérés à distance du repas
- Régurgitation alimentaire/salivaire en décubitus dorsal
- Fausses routes/ toux à distance des repas
- Halitose
- Perte de poids ou dénutrition
A l’examen clinique, des borborygmes cervicaux sont audibles à l’auscultation. Plus rarement, on voit ou on palpe une tuméfaction latéro-cervicale. Le diagnostic se fait par endoscopie digestive haute et par radiographie avec transit baryté pharyngo-œsophagien (TPO). Il est nécessaire d’en référer au spécialiste ORL qui veillera d’abord à exclure une cause néoplasique. Le spécialiste observera en nasofibroscopie la présence d’une stase salivaire dans les sinus pyriformes, ce qui constitue un signe indirect du diverticule. Un test pratiqué à l’aide d’un colorant permet de visualiser le « signe de la marée » : une bouchée colorée en bleu, lorsqu’elle est déglutie, disparaît totalement de l’hypopharynx mais réapparaît ensuite au moment de la régurgitation.
Le prise en charge thérapeutique après bilan du retentissement est l’abstention dans les cas asymptomatiques. S’il y a des symptômes significatifs, le choix du traitement sera fonction de l’importance du diverticule. La chirurgie ouverte est possible mais en principe elle est réservée aux échecs de l’endoscopie ou aux très grands diverticules. En cas de diverticule de dimension plus modérée, on fera appel à la voie endoscopique. Il s’agit d’un endoscopie rigide sous anesthésie générale. Deux techniques sont possibles : la pince auto-suturante ou le laser. L’intervention consiste à sectionner le mur musculaire (cricopharyngien) entre l’œsophage et le diverticule .
Des spasmes du cricopharyngiens peuvent être traités par endoscopie souple.
A la suite de l’intervention, la poche diverticulaire persiste mais le mur cricopharyngien disparait et les aliments se déversent directement dans l’œsophage et ne restent plus bloqués dans le diverticule. L’hospitalisation est généralement de courte durée (2 nuits) et l’alimentation peut être reprise après un à deux jours. Une radio du thorax post-opératoire est effectué pour éliminer un pneumo médiastin qui est une complication rare mais grave . En cas d’examen radiologique ultérieur de la région cervicale, il est important de signaler au radiologue qu’une intervention de ce type a eu lieu et de lui demander d’évaluer la hauteur du mur résiduel.
En fin de compte, le message est simple : chez un patient âgé qui souffre de dysphagie et présente des régurgitations alimentaires, il faut envisager l’éventualité d’un diverticule de Zenker et demander un transit pharyngo-œsophagien (TPO) ainsi qu’en référer à l’ORL.
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