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La promontofixation laparoscopique dans la cure du prolapsus génital

Un prolapsus génital désigne la descente anormale d’un ou de plusieurs organes situés dans la cavité pelvienne. Ce phénomène concerne principalement les femmes après 45 ans et affecte essentiellement la vessie, l’utérus, ou le rectum. Cette pathologie fréquente voit son incidence augmenter avec l’âge surtout après la ménopause et en fonction des antécédents obstétricaux de la patiente. Environ 11% en sont victimes au cours de leur vie.

Description
Les organes contenus dans le bassin (ou cavité pelvienne) sont maintenus à leur place grâce à des muscles, des ligaments et des fascias. Le prolapsus résulte d’un affaiblissement ou d’un étirement des muscles et/ou des ligaments qui soutiennent ces organes, entraînant le glissement plus ou moins prononcé d’une partie ou de la totalité d’un de ces organes (rectum, vessie, utérus) vers le bas.

On distingue trois types de prolapsus
Le cystocèle ou prolapsus de la vessie : le plus courant, qui représente 80 % des cas. Il se caractérise par la chute de la vessie dans le vagin.

L’hystérocèle ou prolapsus de l’utérus : descente de l’utérus dans le vagin provoquée par l’affaissement des parois vaginales.
Le rectocèle ou prolapsus du rectum : descente du rectum dans le vagin.

Traitement par promontofixation laparoscopique
La promontofixation laparoscopique s’est imposée en quelques années comme le traitement de choix du prolapsus de la jeune femme. La technique laparoscopique reproduit les même temps opératoires que ceux réalisés par laparotomie avec une moindre morbidité pariétale. Elle offre une meilleure vision grâce au grossissement optique et un net avantage pour la dissection des espaces sous-péritonéaux grâce au pneumopéritoine. Cela facilite grandement la mise en place des prothèses notamment la postérieure, inter-rectovaginale.

Principes
De très nombreuses techniques ont été décrites depuis plus d’un siècle, ce qui traduit bien la diversité des types de prolapsus. Le traitement des prolapsus doit idéalement repositionner durablement les organes pelviens par une suspension solide, renforcer le plancher et les fascias pelviens déficients, corriger les éventuels déficits ou dysfonctionnements sphinctériens associés, tout en préservant pour les patientes qui le souhaitent la possibilité de rapports sexuels, et tout ceci avec une morbidité aussi faible que possible.

La promontofixation, réalisée depuis plus de 50 ans par laparotomie est la technique de référence du traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires. Elle consiste à mettre en place des prothèses synthétiques antérieurement entre la vessie et le vagin, et postérieurement entre le rectum et le vagin, prothèses qui sont ensuite amarrées au ligament pré-vertébral au niveau du promontoire. Le vagin est alors maintenu dans son axe physiologique. L’utilisation de l’abord laparoscopique permet de réaliser cette intervention et surtout de pousser la dissection plus loin afin de fixer la prothèse postérieure sur les muscles releveurs.

Les bandelettes sont maintenues en place par des sutures non résorbables. Elles seront, ensuite, colonisées par des cellules (fibroblastes) de manière à être incorporées dans les tissus afin de renforcer le montage.

Gestes éventuels associés
Selon les cas pourront être réalisés :
– Une hystérectomie sub-totale ou totale, cette dernière fait courir un risque d’infection prothétique (toujours discuté en préopératoire).
– Une cure d’incontinence urinaire (la promontofixation ne permet pas de traiter à elle seule une incontinence urinaire) par mise en place d’une bandelette sous-urétrale type TVT ou TOT. Cette cure n’est le plus souvent pas systématique en préventif. Elle est réservée aux patientes présentant une incontinence urinaire patente ou masquée par leur prolapsus.
– Un cloisonnement du Douglas.
– Une périnéorraphie postérieure (reconstitution de la fourchette vulvaire en arrière) en cas de béance vulvaire associée.

Avantages de la laparoscopie
Ils sont essentiellement:
– Une cicatrice plus petite que par voie conventionnelle.
– Une moindre consommation d’analgésiques en post-opératoire.
– Une durée d’hospitalisation plus courte que la voie classique (environ deux fois plus courte passant de 7-8 jours à 3 jours) justifiée par des douleurs post-opératoires moins importantes.
– Un raccourcissement notable de la période de convalescence et donc d’arrêt de travail (environ 3 semaines).

Conséquences
Les organes ainsi remis en place et maintenus modifient la statique pelvienne. Une incontinence urinaire alors mineure ou cachée par le prolapsus peut alors se révéler. Le bilan préopératoire complet permet d’évaluer ce risque et proposer éventuellement un geste associé sur la continence.

Une constipation temporaire est classique durant les premières semaines post opératoires, motivant un traitement préventif régulier.

Les bandelettes mettent 3 à 6 semaines pour être vraiment solides. Tout effort de poussée abdominale durant cette période peut compromettre le résultat définitif de l’intervention.

Conclusion
La promontofixation laparoscopique est une technique chirurgicale mini invasive séduisante qui permet de corriger tout type de prolapsus. La durée d’hospitalisation ainsi que la période d’invalidité sont fortement réduite pour un résultat fonctionnel significatif.

Dr Sas Barmoshe, Urologie, Clinique Edith Cavell