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Echoendoscopie interventionnelle: «une technique en pleine évolution»

L’échoendoscopie est une technique en pleine évolution depuis son apparition il y a 40 ans. C’est une méthode reconnue dans le processus diagnostique des pathologies digestives pariétales et extradigestives, avec une résolution inégalée par rapport aux autres modalités d’imagerie.

Les avancées technologiques de ces 25 dernières années ont permis de développer la technique sur le plan thérapeutique tout comme la cholangiographie endoscopique en son temps. Les échoendoscopes les plus récents (sonde linéaire afin de pouvoir diriger le geste thérapeutique) sont munis de larges canaux opérateurs permettant dès lors l’introduction de matériel de plus en plus performant.

Actuellement, il est non seulement possible d’effectuer des ponctions à l’aiguille fine pour obtenir un diagnostic anatomopathologique d’un grand nombre de lésions péri digestives, mais aussi d’effectuer des interventions de plus en plus complexes.

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Toute procédure thérapeutique doit être préalablement discutée au sein de l’équipe et ensuite planifiée en fonction de la compétence de chacun, afin de confirmer l’indication thérapeutique optimale pour les patients. L’examen thérapeutique doit se réaliser au sein d’un environnement optimal, incluant outre l’endoscopiste, la mise à disposition de l’environnement adéquat, salle d’endoscopie thérapeutique (photo ci-dessus), staff infirmier compétent et matériel technique indispensable. Tous les examens endoscopiques thérapeutiques s’effectuent sous anesthésie, insufflation sous CO2, afin de garantir le meilleur confort post-opératoire.

Indications reconnues 

Drainage bilio-pancréatique sous échoendoscopie

La mise en place d’une prothèse biliaire par voie endoscopique est la méthode la plus répandue pour traiter un ictère obstructif, le plus souvent d’origine tumorale. Dans certains cas, le cathétérisme sélectif de la papille est mis en échec en raison d’une obstruction duodénale par le processus tumoral ou par une chirurgie préalable (post gastrectomie) ou en raison de difficulté anatomique.

L’échoendoscopie peut aujourd’hui être proposée comme une alternative au drainage percutané et à la chirurgie palliative. Ce drainage des voies biliaires par échoendoscopie repose sur la technique de la ponction « échoguidée » de la voie biliaire principale ou du foie gauche. Le drainage biliaire peut utiliser plusieurs modalités, soit la technique du rendez-vous (combinée avec une cholangiographie endoscopique), soit un drainage direct par voie transgastrique des canaux intrahépatiques gauches (Hépatico-gastrostomie) ou par voie transduodénale de la voie biliaire principale (cholédoco-duodénostomie)

Ces voies d’accès constituent aujourd’hui la meilleure option de drainage en cas d’échec de la voie endoscopique rétrograde et est préférable au drainage percutané ou chirurgical.

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Drainage vésiculaire sous échoendoscopie

Chez des patients à haut risque chirurgical pour la cholécystectomie, le drainage percutané est considéré comme le traitement palliatif à envisager. Le drainage transgastrique ou transduodénal de la vésicule biliaire par une prothèse métallique d’apposition est une méthode à la fois sure et efficace. Le taux de succès technique et clinique est supérieur à 95 % avec une morbidité et une durée d’hospitalisation moindres. Le taux de complications varie entre 3 et 10 % selon les séries, inférieur à celui du drainage percutané (40%).

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Récente évolution

Anastomose gastro-jejunale sous échoendoscopie

Les anastomoses gastro-jejunales par échoendoscopie sont aujourd’hui réalisables. Le développement technique de nouvelles prothèses d’apposition luminales, a permis de développer cette technique innovatrice. Le principe est de repérer une anse jejunale à travers la paroi gastrique, de la ponctionner à l’aide du dispositif intégrant la prothèse et ensuite de la larguer sous contrôle échographique, radiologique puis endoscopique, afin de réaliser endoscopiquement une anastomose digestive.

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Plusieurs équipes travaillent activement afin de fiabiliser cette procédure, permettant d’entrevoir plusieurs possibilités dans le futur.

Conclusions
L’échoendoscopie a été développée dans un premier temps comme outil d’imagerie purement diagnostique.  Cela permet de préciser l’étendue des pathologies de la paroi digestive et des organes adjacents. L’ère thérapeutique a commencé avec la possibilité de ponction, sous contrôle échographique, à l’aide d’aiguille à prélèvement histologique, dans le médiastin et l’abdomen. Cet examen a l’avantage d’intégrer un « staging » de qualité à une analyse histologique précise.

L’amélioration des endoscopes et du matériel dédié ouvre le spectre des indications,  qu’on peut qualifier de thérapeutiques, en proposant dans un premier temps le drainage des collections intra-abdominales. Cela revêt une importance capitale dans la vidange d’abcès et de nécrose organisée. Elle permet souvent au patient de sortir de sepsis sévère menaçant son pronostic vital. Elle est maintenant proposée avant l’abord percutané et chirurgical. Dès lors, il est possible de pallier aux obstructions biliaires et pancréatiques jusqu’à présents inaccessibles par voie endoscopique standard.

Une nouvelle indication a vu le jour, celle des anastomoses digestives et en particulier des dérivations palliatives pour les obstructions tumorales duodénales. Cette technique donne l’occasion d’éviter la chirurgie souvent compliquée dans des situations de néoplasie avancée. Afin de la pratiquer dans les règles de l’art, l’échoendoscopie thérapeutique nécessite un environnement adapté, une formation spécifique du médecin et du nursing, ainsi qu’une concertation multidisciplinaire, prérequis indispensables avant tout geste thérapeutique.

L’avantage principal des interventions sous échoendoscopie est la précision de l’intervention en temps réel. Elle ouvre de nouvelles voies thérapeutiques, au futur prometteur, comme les thérapies ciblées anti-tumorales et interventions intravasculaires.

L’échoendoscopie digestive est aussi disponible sur le site de Braine-l’Alleud.

Dr Sébastien Debroux
Gastroentérologie – endoscopie thérapeutique, CHIREC – site Delta

sebastien.debroux@chirec.be

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