Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme, il touche plus d’un homme sur six de plus de 50 ans. L’incidence est d’environ 15% et il est la 3ème cause de mortalité par cancer de l’homme, ce qui signifie que la majorité des patients n’en meurent pas.
Chez les patients présentant une déficience en testostérone, un traitement par testostérone peut avoir de nombreux effets bénéfiques sur la sexualité, la densité osseuse des personnes âgées, le système cardio-vasculaire, la dépression,… (1-2)
La testostérone tend à diminuer avec l’âge à partir de la quarantaine. Mais la cause la plus importante de la diminution est liée à l’obésité (3).
Un Nobel à l’origine de la confusion
En 1941, Huggins et Hodges rapportent simultanément que la chute de la testostérone engendrée par la castration ou l’administration d’œstrogènes entraîne une régression des cancers métastasés de la prostate et que l’administration de testostérone peut résulter en une accélération de la croissance des cancers de la prostate (4). L’androgénodépendance du cancer de la prostate venait d’être démontrée, ce qui vaudra l’attribution du prix Nobel de médecine en décembre 1966 à Huggins. Aujourd’hui encore, la suppression androgénique reste, à juste titre, une arme dans la lutte contre le cancer avancé de la prostate, mais la deuxième constatation constitue un frein à l’utilisation de la testostérone par crainte de stimulation de cancers occultes ou quiescents. Crainte que n’étayent cependant ni les travaux de recherche récents, ni l’expérience clinique (5).
Etat des lieux
Il existe une abondante littérature consacrée aux relations entre testostérone et prostate permettant d’expliquer la régression des cancers avancés de la prostate par la suppression androgénique et l’absence de progression lors de l’emploi de la testostérone (5).
Etudes interventionnelles
La plupart des études interventionnelles disponibles ont évalué la relation entre modifications du PSA relatives à l’administration de testostérone et détection de cancers de la prostate sur des périodes allant de 1 à 3,5 ans (6). Globalement deux éléments sont à prendre en considération. D’une part, en moyenne, les augmentations de PSA enregistrées sont de l’ordre de 15 à 20 %, ce qui n’est guère différent de l’augmentation moyenne de 13 % sur un an constatée chez des hommes de 50 à 60 ans enrôlés dans le bras placebo d’une étude portant sur l’alopécie androgénique (7). D’autre part, l’incidence annuelle de cancer de la prostate retrouvée de façon répétée dans les études concernant l’administration de testostérone est de l’ordre de 1 %, ce qui est du même ordre que les taux de cancers prostatiques constatés chez les hommes se faisant dépister et nettement moindre que les 14 % de détection biopsique de cancer de la prostate chez des hommes en hypogonadisme (8).
Etudes de cohorte
Des études de cohorte longitudinales ayant une période de suivi allant jusqu’à 20 ans ont fait l’objet d’une revue récente qui indique que non seulement aucune de ces études n’a établi de corrélation directe entre les taux de testostérone totale et la survenue de cancer de la prostate, mais la plus importante d’entre elles indique même une réduction du risque chez les sujets ayant les taux de testostérone les plus élevés (9).
Des études récentes ont montré que des taux bas de testostérone sont susceptibles de constituer un risque de développer un cancer prostatique est plus élevé et, d’autre part, le pronostic est moins bon: stade plus avancé lors du diagnostic, tumeur plus agressive attestée par des scores de Gleason plus élevés, marges plus souvent positives et moindre survie (10).
Rappelons que l’incidence du cancer de la prostate augmente avec l’âge alors que le taux de testostérone diminue avec l’âge (figure 1).
Testostérone endogène et exogène
Comment conjuguer de façon harmonieuse, d’un côté la décroissance des cancers prostatiques liée à la suppression androgénique et la reprise de la croissance constatée lors de son arrêt et de l’autre l’absence d’impact des traitements par testostérone exogène ?
Une récente étude a apporté un élément décisif en montrant que l’apport exogène de testostérone augmente certes les taux sériques mais, en revanche ne s’accompagne pas d’augmentation significative des taux tissulaires prostatiques (11).
Ce résultat va dans le sens de l’existence d’un seuil de saturation des récepteurs androgéniques (12), seuil qui serait déjà atteint avec les androgènes. Ce modèle permet d’intégrer les effets liés aux variations des taux endogènes en relation avec la suppression androgénique et son arrêt et l’absence d’effet défavorable en cas d’administration de testostérone exogène.
En guise de conclusion
D’après les éléments en notre possession à ce jour, l’apport exogène de testostérone ne semble pas être à l’origine d’un surcroît de risque de cancer prostatique et certaines données vont même plutôt dans le sens d’un risque accru en cas de taux bas endogène de testostérone.
La recommandation d’une surveillance prostatique clinique et biologique des sujets traités par testostérone se justifie par l’existence de similitudes entre population à risque d’hypogonadisme et population à risque de cancer de la prostate, non par la crainte d’une action délétère de la testostérone (5).
Figure 1. L’incidence du cancer de la prostate augmente avec l’âge alors que le taux de testostérone diminue avec l’âge.
Ligne rouge : cancer de la prostate.
Ligne bleue : taux de testostérone.
Pr Claude Schulman, urologie, clinique Edith Cavell
Références
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- Schulman CC, Fusco F, Morales AM, Tostain J, Vendeira P, Zitzmann M. Testosterone deficiency : A common, unrecognized syndrome ? Eur Urol Suppl 2009 ; 8 :772-7.
- Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle aged and eldery men. N Engl J Med 2010 ; 363 :123-35.
- Huggins C, Hodges CV. The effects of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatase on metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941 ; 1 :293-7.
- Kaplan AL, Hu JC, Morgentaler A, Mulhall JP, Schulman CC, Montors F. Testosterone Therapy in Men with Prostate Cancer. Eur Urol 2016, 69 : 894-903.
- Khera M, Crawford D, Morales A, Salonia A, Morgentaler A. A new era of testosterone and prostate cancer : From physiology to clinical implications. Eur Urol 2014 ; 65 : 115-23.
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- Morgantaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate-specific antigen levels of 4.0ng/ml or less. Urology 2006 ; 68 : 1263-7.
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