De ziekte van Dupuytren wordt gekenmerkt door een retractie van de secundaire vingers naar een proliferatie van intrekbaar bindweefsel in de palmaire fascia en zijn uitbreidingen in de vingertoppen. Het komt voor bij ongeveer 10% van de gevallen van de ziekte van Ledderhose, en in zeer zeldzame gevallen bij een verharding van de corpora cavernosa (ziekte van Peyronie). Het komt vaker voor in Noord-Europa en treft vaker mannen dan vrouwen, meestal na de leeftijd van 50 jaar.
De diagnose is exclusief klinisch. Ze is gebaseerd op de aanwezigheid van flenzen en nodulaire verdikkingen van de handpalm aan de huid (fig. 1) .
De knobbeltjes zijn verantwoordelijk voor de retractie, de vezelachtige strengen zijn slechts verdikkingen van de fascia onder constante mechanische spanning.
• Wat men weet
‣ De ziekte is niet pijnlijk en slechts licht invaliderend, behalve in extreme gevallen
‣ Veel gevallen hebben een genetische oorsprong. De hogere prevalentie van de ziekte bij Noord- Europeanen, én hun nakomelingen in de wereld, laat toe om de rol van het klimaat uit te sluiten en leidde tot de notie van een verspreiding van de ziekte via de Viking-invasies (wat vandaag weer in vraag wordt gesteld).
‣ diabetes, overmatig alcoholgebruik en tabak dragen bij tot de ontwikkeling van de ziekte.
‣ De rol van handarbeid werd lang gezien als belangrijk, maar dit wordt nu in vraag gesteld
• Wat men niet weet
‣ De oorsprong en de prevalentie van de ziekte is moeilijk te bepalen omdat de meeste gevallen zich langzaam ontwikkelen en nooit een behandeling vereisen
‣ De mechanismen die betrokken zijn bij de ontwikkeling
‣ Waarom sommige patiënten zeer snelle veranderingen ondergaan, terwijl anderen langzaam evalueren.
De traditionele behandeling
De oorsprong van de ziekte en de processen die betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan blijven onduidelijk. De therapeutische opties blijven dus onduidelijk, te meer aangezien niet alle patiënten op dezelfde manier evolueren.
Corticoïden, radiotherapie en spalken zijn niet effectief. Chirurgie kan de retractie corrigeren, maar niet de ziekte genezen, en recidieven komen vaak voor (ongeveer 2/3 van de gevallen na 8 jaar). Complicaties zijn niet uitzonderlijk. De keuze van de beste chirurgische benadering is soms moeilijk.
De nieuwe behandeling
Sinds ongeveer drie jaar is een nieuwe behandeling door middel van een injectie met collagenase (Xiapex®) beschikbaar in België. We waren één van de eerste om het te gebruiken als onderdeel van een klinische proef, nog voor de commercialisering.
Het product bevat een mengsel van twee verschillende collagenasen die inwerken op verschillende type 1 en 3 collageenkanalen die aanwezig zijn in de pezen, ligamenten, littekenweefsel en bij de Dupuytren-contractuur. Ze hebben dus geen invloed op de basale membranen en riskeren niet om de zenuwen of vaten “op te lossen”. Daarentegen moeten we heel voorzichtig zijn om niet te injecteren in een pees, die zou kunnen breken.
Het gebruik van het product is gereglementeerd. Het is alleen beschikbaar in de ziekenhuisapotheek op voorschrift van een orthopedisch chirurg of een plastisch chirurg die een specifieke opleiding heeft gekregen. De vinger moet een juiste retractie hebben van minimum 30°. Tot 2 injecties per hand over een periode van twee jaar worden terugbetaald. Het voorschrift moet vergezeld gaan van een verslag en foto’s.
Ondanks deze administratieve verplichtingen, zijn de voordelen van deze behandeling aanzienlijk. De injectie van het product wordt meestal gedaan zonder anesthesie met de zeer fijne naald van een insulinespuit (fig. 2 en 3).
De patiënt verlaat de kliniek na een uur, zonder verband. Hij kan zijn hand gebruiken. Hij wordt opnieuw nagekeken nadat men het product voor 24 tot 48 uur heeft laten inwerken. De re-extensie van de vinger gebeurt tijdens de consultatie, onder plaatselijke verdoving. Op dat moment is het geïnfiltreerde gebied enigszins gezwollen en blauw. De patiënt keert terug naar huis zonder verband en kan de hand gebruiken. De lokale zwelling verdwijnt heel snel.
Er wordt een extensie-spalk voorgeschreven om ‘s nachts te dragen gedurende 3 tot 4 weken.
In onze prospectieve studie waarbij momenteel al 170 injecties zijn bestudeerd, bleek de correctie van de retractie vergelijkbaar met wat we konden bereiken met conventionele chirurgie, maar we hebben geen zenuwbeschadiging, geen infectie, en geen tekenen van spierdystrofie (CRPS) waargenomen.
Een bijkomend voordeel is dat in tegenstelling tot een operatie er geen vorming is van littekenweefsel, hetgeen een eventuele herhaling van de behandeling bij recidief vergemakkelijkt.
Conclusie
De voordelen van de techniek zijn duidelijk:
• Ambulante behandeling
• Geen spalk, onmiddellijke mobilisatie en gebruik
• Weinig of geen werkonderbrekingen
• Geen significante complicaties
• Geen vorming van littekenweefsel
Rest natuurlijk nog om het risico op recidief te beoordelen, waarmee we begonnen zijn.
JP. Moermans, MD, PhD
Centrum voor chirurgie van de hand en de bovenste ledematen
Park Leopold Ziekenhuis
