Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen, en treft meer dan één op de zes mannen boven de 50 jaar. De incidentie is ongeveer 15% en deze kanker is de derde oorzaak van menselijke kankersterfte, wat aangeeft dat de meeste patiënten er niét aan sterven.
Bij patiënten met een tekort aan testosteron, kan testosterontherapie vele gunstige gevolgen hebben voor seksualiteit, de botdichtheid bij ouderen, het cardiovasculaire systeem, depressie, … (1-2)
Testosteron heeft de neiging af te nemen met de leeftijd vanaf 40. Maar de belangrijkste oorzaak van de daling is gerelateerd aan obesitas (3).
Nobelprijs veroorzaakt verwarring
In 1941, melden Huggins en Hodges tegelijkertijd dat de daling van testosteron door castratie of toediening van oestrogeen leidt tot een regressie van metastatische prostaatkanker en dat toediening van testosteron kan leiden tot een versnelde groei van prostaatkanker (4). De androgeno-afhankelijkheid van prostaatkanker was aangetoond, wat Huggins in december 1966 de Nobelprijs voor de Geneeskunde opleverde. Vandaag de dag blijft androgene onderdrukking, terecht, een wapen in de strijd tegen gevorderde prostaatkanker, maar de tweede constatering belemmert het gebruik van testosteron uit vrees voor stimulering van occulte of latente kankers. Een vrees die echter niet wordt ondersteund door recent onderzoek of de klinische ervaring (5).
Stand van zaken
Er is een overvloed aan literatuur over de relatie tussen testosteron en prostaat wat toelaat om de regressie uit te leggen van gevorderde prostaatkankers door androgene onderdrukking, en de afwezigheid van progressie tijdens het gebruik van testosteron (5).
Interventiestudies
Het grootste deel van de beschikbare interventiestudies hebben de relatie beoordeeld tussen veranderingen in de PSA gerelateerd aan de toediening van testosteron en de opsporing van prostaatkanker over een periode variërend van 1 tot 3,5 jaar (6). Over het algemeen moeten twee elementen in aanmerking worden genomen. Enerzijds zijn de gemiddeld PSA-verhogingen in de orde van 15 tot 20%, wat niet veel verschilt van de gemiddelde stijging van 13% op jaarbasis geregistreerd bij mannen tussen 50 en 60 jaar ingeschreven in de placebogroep een studie over androgene alopecia (7). Anderzijds is de jaarlijkse incidentie van prostaatkanker zoals deze herhaaldelijk werd vastgesteld in studies over toediening van testosteron, in de orde van 1%, wat hetzelfde is als het percentage van prostaatkanker waargenomen bij mannen die zich laten testen en veel lager dan de 14% biopsie-detectie van prostaatkanker bij mannen met hypogonadisme (8).
Cohortstudies
Longitudinale cohortstudies met een follow-up periode van maximaal 20 jaar zijn het onderwerp van een recente beoordeling die aangeeft dat niet alleen geen van deze studies een directe correlatie heeft vastgesteld tussen de totale testosterongehalte en het opduiken van prostaatkanker, maar de belangrijkste, wijst zelfs op een risicoreductie bij patiënten met de hoogste testosteronspiegel (9).
Recente studies hebben aangetoond dat lage testosteronniveaus waarschijnlijk aanleiding geven tot een hoger risico op het ontwikkelen van prostaatkanker en anderzijds is de prognose minder goed: een verder gevorderd stadium bij diagnose, een meer agressieve tumor zoals aangegeven door hogere Gleason-scores, vaker positieve marges en lagere overleving (10).
Bedenk dat de incidentie van prostaatkanker stijgt met de leeftijd terwijl testosteronspiegels afnemen met de leeftijd (figuur 1).
Endogeen en exogeen testosteron
Hoe maak je een harmonieuze combinatie van aan de ene kant de daling in prostaatkanker-gerelateerde androgene onderdrukking en het hernemen van de groei, en aan de andere kant het ontbreken van een effect van de behandeling met exogeen testosteron?
Een recente studie heeft een doorslaggevende factor aangebracht door aan te tonen dat exogeen testosteron zeker de serumniveaus verhoogt; maar daarom nog niet gepaard gaat met een aanzienlijke toename van de prostaatweefselniveaus (11).
Dit resultaat is consistent met het bestaan van een verzadigingsdrempel van androgeenreceptoren (12), een drempel die reeds bereikt is met de androgenen. Dit model maakt het mogelijk om de effecten die samenhangen met veranderingen in de endogene niveaus ten opzichte androgeensuppressie en zijn stopzetting te integreren in afwezigheid van schadelijke gevolgen in geval van exogene testosterontoediening.
Conclusie
Op basis van de informatie die tot nu toe in ons bezit is, lijkt exogeen testosteron geen extra risico op prostaatkanker te veroorzaken, en sommige gegevens wijzen zelfs in de richting van een verhoogd risico bij lage endogene testosteronniveaus.
De aanbeveling van een klinische en biologische monitoring van prostaatkankerpatiënten behandeld met testosteron wordt gerechtvaardigd door het bestaan van overeenkomsten tussen de populatie met risico op hypogonadisme en de populatie met een risico op prostaatkanker, en niet omwille van de angst voor een schadelijke werking van testosteron (5).
Figuur 1. De incidentie van prostaatkanker stijgt met de leeftijd waarop de testosteronspiegels afnemen met de leeftijd.
Rode lijn: prostaatkanker.
Blauwe Line: testosteron.
Professor Claude Schulman, urologie, kliniek Edith Cavell
Referenties
- Wang C, Cunningham G, Dobs A, et al. Long-term testosterone gel (Androgel) treatment maintains beneficial effects on sexual function and mood, lean and fat mass, and bone density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2004 ; 89 :2085-98.
- Schulman CC, Fusco F, Morales AM, Tostain J, Vendeira P, Zitzmann M. Testosterone deficiency : A common, unrecognized syndrome ? Eur Urol Suppl 2009 ; 8 :772-7.
- Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle aged and eldery men. N Engl J Med 2010 ; 363 :123-35.
- Huggins C, Hodges CV. The effects of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatase on metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941 ; 1 :293-7.
- Kaplan AL, Hu JC, Morgentaler A, Mulhall JP, Schulman CC, Montors F. Testosterone Therapy in Men with Prostate Cancer. Eur Urol 2016, 69 : 894-903.
- Khera M, Crawford D, Morales A, Salonia A, Morgentaler A. A new era of testosterone and prostate cancer : From physiology to clinical implications. Eur Urol 2014 ; 65 : 115-23.
- D’Amico AV, Roehrborn CG. Effect of 1 mg/day finasteride on concentrations of serum prostate-specific antigen in men with androgenic alopecia: a randomised controlled trial.Lancet Oncol. 2007, 8 :21-5.
- Morgantaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate-specific antigen levels of 4.0ng/ml or less. Urology 2006 ; 68 : 1263-7.
- Roddam AW, Allen NE, Appleby P, Key TJ. Endogenous sex hormones and prostate cancer : a collaborative analysis of 18 prospective studies. J Natl Cancer Inst 2008 ; 100 :170-83.
- Morgantaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate-specific antigen levels of 4.0ng/ml or less. Urology 2006 ; 68 : 1263-7.
- Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, et al. Effect of testosterone replacement therapy on prostate tissue in men with late-onset hypogonadism : a randomized controlled trial. JAMA 2006 ; 296 : 2351-61.
- Morgantaler A, Traish AM. Shifting the paradigm of testosterone and prostate cancer : the saturation model and the limits of androgen-dependent growth. Eur Urol 2009 ;55 :310-21.
