photo-article-mulier-landen

Radiofrequentie: een nuttige aanvulling op de leverchirurgie in CHIREC

Chirurgische resectie blijft de standaard-behandeling voor operabele primaire of secundaire (metastasen) levertumoren (hepatocellulaire kanker). Helaas zijn veel tumoren niet operabel door hun locatie, aantal, of de algemene conditie van de patiënt.

Voor deze patiënten zijn de afgelopen twintig jaren verscheidene technologieën ontwikkeld om een lokale vernietiging van tumoren te verkrijgen, ‘ablatie’ genaamd, zoals alcohol-injectie, cryo-ablatie, radiofrequentie, laser, microgolven of elektroporatie. Radiofrequentie heeft alcohol-injectie en cryo-ablatie snel obsoleet gemaakt, en wordt momenteel meer gebruikt dan laser en microgolven, die dezelfde resultaten opleveren, maar duurder of complexer zijn. Elektroporatie is ook duurder en ingewikkelder, maar is interessant voor een subgroep van tumoren die dicht gelegen zijn bij de hepatische vaten en galwegen.

De afdeling chirurgie van Chirec had al vroeg belangstelling voor radiofrequentie, en nam een voortrekkersrol in voor deze techniek in België.1-2 in feite is Chirec één van de weinige ziekenhuizen met radiofrequentie ter plaatse, wat toelaat om te reageren en leverschade, gevonden tijdens een operatie of die ontsnapt was aan de preoperatieve beeldvorming, te behandelen. Veel patiënten konden zo genieten van deze curatieve behandeling toen ze niet langer in aanmerking kwamen voor een chirurgische resectie.

Techniek
Radiofrequentie bestaat uit de invoering van een dunne elektrode in een levertumor onder CT of echografische begeleiding. Dit kan in de radiologie worden uitgevoerd door een percutane toegang of in de operatiekamer door een laparoscopische benadering of conventionele chirurgie. Sedatie of algemene anesthesie worden gebruikt afhankelijk van de chirurgische aanpak en de moeilijkheid. Een hoogfrequente generator levert een wisselstroom aan het uiteinde van de elektrode, wat wrijving tussen deeltjes en een verwarming van weefsel veroorzaakt. Irreversibele cel-denaturering treedt op wanneer de temperatuur 60° bereikt. Om het risico van lokaal recidief te verminderen is het belangrijk om een vernietigingsmarge van gezond weefsel te hebben van 10 mm.

Indicaties
Hepatocellulair carcinoom
§ hepatocellulair carcinoom <2 cm. De radiofrequentie als de enige behandeling bleek superieur aan de intratumorale injectie van alcohol. In vergelijkende studies met chirurgische resectie, bleek het equivalent in termen van lokale controle en overleving, maar minder morbide dan een operatie. 3-4
§ Temporisatie in afwachting van een levertransplantatie bij kandidaten voor transplantatie.
§ In combinatie met de hepatische intra-arteriële chemo-embolisatie bij patiënten met inoperabel hepatocellulair carcinoom en een goede leverfunctie

Leveruitzaaiingen
§ Aanvullend op een lever resectie voor colorectale metastasen met moeilijke toegang, bilobar of meervoudig, waarvan resectie zou leiden tot een te groot operatierisico of te veel levervolume zou kosten.
§ operabele leveruitzaaiingen <3 cm door open chirurgie.
§ Lever-resectie blijft a priori de voorkeur hebben op ablatie, want het geeft minder lokaal recidief. Radiofrequentie blijft niettemin acceptabel voor uitzaaiingen <3 cm op voorwaarde dat het via open chirurgie wordt uitgevoerd door een ervaren team met een lokaal controle-tarief (97%), overeenkomend met de lokale controle-waarden door resectie.
§ Inoperabele leveruitzaaiingen of uitzaaiingen bij inoperabele patiënten. Een gerandomiseerde studie heeft aangetoond dat bij deze groep patiënten de overleving na een combinatiebehandeling met chemotherapie en radiofrequentie wordt verlengd met 5 maanden in vergelijking met chemotherapie alleen. 6
§ Niet-colorectale leveruitzaaiingen (borstkanker, neuro-endocriene tumoren, …) <3 cm via open chirurgie.

Leverresectie
§ De coagulatie van de toekomstige radiofrequentie resectie-snede is een nuttige techniek voor het verminderen van bloeden tijdens leverresectie.

Contra-indicaties
§ Levertumoren> 3 cm. Voor deze patiënten is het risico op onvolledige vernietiging en lokaal recidief te groot, resectie blijft superieur aan radiofrequentie qua lokale controle en globale overleving. Bovendien maakt een onvolledige vernietiging de residuele tumorcellen agressiever en kan het de prognose verslechteren. 5
Voor tumoren > 3 cm blijft chirurgie de ‘gouden standaard’. 8
§ Oncontroleerbare extrahepatische ziekte.
§ Child C of gedecompenseerde cirrose.

Beperkingen
§ De resultaten na radiofrequentie via open chirurgie zijn aanzienlijk hoger dan via percutane of laparoscopische weg.7 Deze laatste zijn dus voorbehouden voor patiënten die te zwak zijn om een laparotomie te ondergaan.
§ Nabijheid van grote leverbloedvaten. De koeling geïnduceerd door de bloedstroom bij 37 ° brengt de willekeurige tumordestructie in contact met een grote vasculaire structuur. Vasculaire klemmen door chirurgie kan dit vermijden.
§ Nabijheid van gal-convergentie. Radiofrequentie riskeert om thermische beschadiging te veroorzaken van de galwegen gelegen binnen 1 cm. In deze gevallen is irreversibele elektroporatie erg nuttig omdat het de galwegen spaart.

Complicaties
Het percentage complicaties is beperkt (8,9%) en lager dan het percentage van complicaties na resectie zelfs in de beste centra (30%). 2
§ leverbloeding is zeldzaam met radiofrequentie en minder frequent dan met cryoablatie, dat een ijsbal creëert die kan kraken tijdens het ontdooien.
§ leverabcessen zijn ongebruikelijk buiten een bestaande infectie of intrahepatische galwegen-stasis.
§ brandwonden van nabijgelegen organen. Deze (dikke darm, diafragma, nier …) worden regelmatig beschreven na radiofrequentie van subcapsulaire tumoren, vooral via percutane weg, door auteurs die geen voorzorgsmaatregelen hadden genomen om ze weg te houden. De organen op afstand houden daarentegen is makkelijk via chirurgische weg.
§ Het uitzwermen van de tumor op het traject van de elektrode wordt beschreven via percutane weg als we niet uit voorzorg de naald branden tijdens de verwijdering ervan
§ Een pneumothorax kan optreden tijdens de percutane intrede via intercostale weg van tumoren van de leverkoepel.

Opvolging
Een CT-scan of MRI wordt uitgevoerd na 1 week en vervolgens elke 3 maanden gedurende 5 jaar om de afwezigheid te verifiëren van contrastbeelden, bewijzen van necrose geïnduceerd door radiofrequentie.

Resultaten
Voor hepatocellulaire carcinoom is het percentage lokaal recidief na 1, 3 en 5 jaar respectievelijk 0 tot 9,7%, 0,5 tot 21,4% en 0,5 tot 27%. Recidieven zijn minder frequent na alcoholisatie, maar vaker na chirurgische resectie behalve voor laesies minder dan 2 cm. Voor colorectale metastasen, varieert het lokaal recidief-percentage tussen 2,3% en 48%. Zowel voor primaire als secundair tumoren is er meer recidief wanneer de laesie groter is dan 3 cm en wanneer men de percutane intrede gebruikt. 9

Kosten
De prijs van een conventionele elektrode is € 875, waarvan 25% voor rekening van de patiënt. De probe kan worden gebruikt voor het verwijderen van één of meer tumoren in dezelfde sessie.

Conclusie
Hoewel resectie en levertransplantatie de hoekstenen blijven van de curatieve behandeling van primaire en secundaire levertumoren, geven ablatie-technieken en met name radiofrequentie de mogelijkheid om de morbiditeit te verminderen. Daarnaast kan radiofrequentie soms hoop bieden op genezing voor patiënten die, door de omvang van hun leverziekte of hun comorbiditeiten, geen kandidaat zijn voor een curatieve behandeling.

Referenties:
1) Miao, Ni, Mulier, et al. Ex vivo experiment on radiofrequency liver ablation with saline infusion through a screw tip cannulated electrode. J Surg Res 1997;71:19-24.
2) Mulier et al. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg 2002; 89:1206-22.
3) Chen et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006;243:321-328.
4) Feng et al. A randomized control trial of radiofrequency ablation and surgical resection in the treatment of small hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;57:794-802.
5) Mulier et al. Radiofrequency ablation versus resection for resectable colorectal liver metastases: time for a randomized trial? An update. Dig Surg. 2008;25:445-460.
6) Ruers et al. Radiofrequency ablation combined with systemic treatment versus systemic treatment alone in patients with non-resectable colorectal liver metastases: a randomized EORTC Intergroup phase II study (EORTC 40004). Ann Oncol 2012;23:2619-2626.
7) Mulier et al. Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation: multivariate meta-analysis and review of contributing factors. Ann Surg 2005;242: 158-171.
8) Wong et al. American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 2010;28:493.
9) Ziemlewicz et al. Hepatic tumor ablation. Surg Clin N Am 2016;96:315-339.

Dr. Serge Landen, digestieve chirurgie, Leopoldpark Ziekenhuis
Dr. Stefaan Mulier, digestieve chirurgie, Edith Cavell Ziekenhuis

 

 

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Verplichte velden zijn gemarkeerd met *

De volgende HTML-tags en -attributen zijn toegestaan: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>